خلاصه انگلیسی ……………………………………………………………………………………………….81
تائید دانشگاه ……………………………………………………………………………………………………82
فرم اطلاعات شخصی ………………………………………………………………………………………….83
فرم رضایت اگاهانه …………………………………………………………………………………………….84 ‍‍‍‍‍

فصل اول :
زمینه پژوهش :
در اقدامات پزشکی مدرن ، بیش از 80 در صدافراد بستری شده در بیمارستان در طی زمان بستری شدن ، درمان داخل وریدی دریافت می کنند و در بسیاری از آنها این اقدام بعد از ترخیص هم ادامه خواهد داشت .امروزه مواد داروئی و غیر داروئی زیادی نظیر داروهای داخل وریدی ، مایعات تزریقی ،مواد تغذیه ای ، خون و فراورده های خونی را می توان از طریق داخل وریدی و در شکل های محیطی یا مرکزی برای بیماران مورد استفاده قرار داد (3و1،2 ).
جاگذاری کاتتر وریدی متداول ترین اقدام تهاجمی انجام شده در بیماران بستری در بیمارستان است و در بسیاری از موارد به عامل نجات دهنده جان بیمار بدل می شود (5و1،3،4 ) .
در کشوری نظیر آمریکا نزدیک به 200 میلیون کاتتر عروق محیطی سالانه استفاده می شود و این اقدام درمانی تهاجمی ، سالانه ، هزینه ای بالغ بر 140 بیلیون دلار به سیستمهای بهداشتی درمانی این کشور تحمیل می کند (2) .
نقاط فراوانی برای وارد کردن کاتتر وریدی وجود دارد. ورید های تحتانی دست یا وریدهای ساق پا می تواند بعد از ورید های ساعد نقاط مناسبی برای رگ گیری باشند . اگر جاگذاری کاتتر وریدی در این نقاط مشکل باشد وریدهای ناحیه کوبیتال میانی معمولا” قدم بعدی برای جاگذاری کاتتر وریدی خواهد بود (2) .
هر تلاش ناموفق برای وارد کردن کاتتر وریدی می تواند ناراحتی بیمار را افزایش دهد و درمانها و تستهای آزمایشگاهی لازم برای بیمار را به تاخیر بیاندازد (6) . تلاش های اضافی برای این روش تهاجمی باعث افزایش خطر برای پرسنل ( مثل فرو رفتن سوزن آلوده به بدن )می شود و به دنبال آن با خطر عوارض ناشی از آن ( مثل هپاتیت و ویروس ایمنی اکتسابی ) همراه خواهد بود (11و6).
موارد استفاده فراوانی برای وارد کردن کاتتر در عروق محیطی وجود دارد که از موارد استفاده می توان به دادن مایعات داخل وریدی ( مثلا” وقتی که تغذیه از راه دهان مقدورنباشد)،تزریق فراورده های خونی ، دادن دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب ) ، استفاده در بسیاری از اقدامات و روش های تهاجمی و استفاده برای بیمارانی که از نظر علائم حیاتی بی ثبات هستند ، را نام برد(10و1،4،7) .موارد عدم استفاده از جاگذاری کاتتر وریدی محیطی شامل التهاب و عفونت در محل مورد نظر ، عدم استفاده ازعروق جلوی بازو در بیماران مبتلا به نا رسائی کلیوی ( ممکن است برای فیستول گذاری لازم باشد ) و وقتی که از داروهای محرک در داخل عروق کوچک استفاده می شود نام برد(8و12) .
دسترسی سریع به سیستم قلبی عروقی بیماران ، در درمان بیماران مخصوصا” دارو درمانی اورژانسی ضروری است (8)وعلاوه بر این امکان احیاء مجدد حجم داخل عروقی از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون را امکان پذیر می نماید(13و8،11) .
سختی در جاگذاری یک خط داخل وریدی محیطی یک تجربه بسیارمتداول و ناامید کننده برای پرستاران مخصوصا” آنهائی که از کودکان و بیماران بخشهای ویژه مراقبت می کنند است(12،8،7) .
وارد کردن یک کاتتر در موارد سوء مصرف مواد مخدر وریدی ، استفاده طولانی مدت از دارو های داخل وریدی بیمارانی که به طور دوره ای شیمی درمانی می شوند به شکل فاجعه امیزی مشکل است . این اقدام هم چنین در کودکان و بچه ها ، بیماران با کمبود مایعات بدن ( دهیدراتاسیون ) ، افراد با جریان خون محیطی ضعیف ، عوامل روحی ، بیماران با بافت اسکار فراوان، بیماران چاق وافراد سیاه پوست مشکل است (13و1،6،7،11). علاوه بر این در بیمارانی که از تزریق می ترسند و یا کسانی که تجربهجا گذاری کاتتر وریدی نا موفق را داشته اند مشکل تر و پیچیده تر خواهد بود چون ترس باعث فعال شدن سیسم عصبی سمپاتیک می شود و این عامل انقباض عروق را به دنبال دارد . وقتی که اولین اقدام بی نتیجه می ماند تقریبا” بیماران یک درجه ای از فعالیت سمپاتیک را تجربه می کنند که به طور فزاینده ای وارد کردن کاتتر رامشکل می کند . هم چنین باعث دست پاچه شدن پرسنل می گردد ، بنابراین مهم است که یک کاتتر به سرعت و در اولین تلاش وارد شود (7و6).
برای کنترل ظرفیت ورید های بدن مهمترین سیستم ،‌ سیستم عصبی سمپاتیک است . عوامل فراوانی باعث انقباض عروق بدن می شوند مثل کاهش درجه حرارت پوست ، کاهش فشار خون ، استفاده از نیکوتین و کافیئن (14و6،11) .
دارو هائی مثل نور آدرنالین و همچنین درد بر اثر تلاش های چند مرتبه ای برای وارد کردن کتتر یا ترس از انجام این اقدامات می تواند دسترسی به عروق را مشکل کند(14و6،11).
در اکثر موارد جهت وارد کردن کاتتر از الکل استفاده می شود این تکنیک استاندارد چندین عیب واضح دارد : الکل یا هر ماده دارای اتیل یا ایزوپروپیل ، اگر چه در دیدن یک رگ کمک کننده است ، و هم چنین در تمیز کردن پوست ناحیه به کار می رود ولی یک عامل منقبض کننده عروق است که باعث کاهش اندازه ورید ها می شود(3).
میزان دفعات نا موفق در اولین تلاش برای جاگذاری کاتتر وریدی ، در گروه های سنی گوناگون متفاوت است . این میزان در افراد بالغ 28 ? ، در کودکان 44 ? و 43 ? از کودکان به تلاش های سوم یا بیشتر نیاز خواهند داشت . 23 ? تا 28 ? شیوع ورود مایعات به فضای خارج رگ و التهاب ناحیه نیز دیده می شود و 12 ? بیماران در محیط بیمارستان در روز سوم جزء بیمارانی هستند که جاگذاری کاتتر وریدی در آنها مشکل می باشند (4) .
علاوه بر این گزارش شده است که بیش از 50 ?‌تلاش ها برای دست یافتن به یک ورید در بیماران خیلی پیر ، در آنهائی که در صد بالائی از بافت چربی را از دست داده اند ناموفق بوده است و نیاز به تلاش های بیشتر دارند (5) .
تکنیک هائی که در حال جاضر چه در موقعیت های معمول و چه در موارد اورژانس برای بهبود دسترسی به عروق مورد استفاده قرار می گیرد شامل : گرمای موضعی ، استفاده از نیترو گلیسرین موضعی ، ترانس ایلومینیشن ، کت داون عروق محیطی ، راهنمائی از طریق اولتراسوند ، استفاده از عروق مرکزی و انفوزیون داخل استخوانی است (8و3).
یکی از روش ها جهت اتساع عروق ، استفاده از نیروی ثقل است . تغییرات نقطه ثقل می تواند اثرات شدیدی بر روی حجم خون در گردش بگذارد مثلا” 5 تا 15 درجه بالا بردن بازو می تواند ورید های دست را کاملا” تخلیه کند و بالا بردن 5 درجه ای سطح دست می تواند تا 44? حجم خون در گردش اندام فوقانی را کاهش دهد (4) .
باز و بسته کردن مچ دست به دلیل افزایش فشار عضلات بر روی وریدها ، باعث افزایش بازگشت وریدی شده ، قطر ورید افزایش پیدا می کند . علاوه بر این فشار خون شریانی را نیز افزایش داده که این افزایش جریان خون ، اتساع عروق ناحیه را بدنبال دارد (4) .
زدن ضربه بر روی یک ورید سطحی یک یا دو بار اتساع ورید را افزایش می دهد . مکانیسم این اتفاق ناشناخته است ولی به نظر می رسد که این اقدام به دلیل ازاد شدن میانجی های شیمیائی مثل اکسید نیترو از دیواره اندوتلیوم ورید های دست باشد(4) .
در سال های گذشته از پماد نیتروگلسیرین برای ایجاد اتساع عروق استفاده می شده ولی امروزه ثابت شده است که این عمل باعث اثرات سیستمیکی مثل افت فشار خون و سردرد می شود بنابراین بهتر است به شکل روتین از آن استفاده نگردد(9و3) .
تکنیک دیگر استفاده از راهنمائی دستگاه سونوگرافی برای یافتن مکان مناسب ورید است . جا گذاری کاتتر وریدی با راهنمائی سونوگرافی در اکثر موارد برای جاگذاری کاتتر ورید مرکزی از طریق وریدهای محیطی به کار می رود . ولی این روش یک اقدام کاملا” وابسته به پرسنل است ، که این افراد باید دوره های آموزشی زیادی را گذرانده باشند و علاوه بر این ، باید برای دسترسی آسان ، این وسیله در بخش های اورژانس و تصادفات و … در دسترس باشد . به نظر می رسد که این یک ایده مناسب در آینده نزدیک باشد(9و3).
با توجه به این مطالب به نظر می رسد که جا گذاری کاتتر در عروقمحیطی بسیار مقرون به صرفه باشد و اقدامات باید بیشتر در جهت تسهیل در وارد کردن عروق محیطی صورت گیرد . از جمله این اقدامات که در جهت تسهیل در وارد کردن کاتتر در بسیاری از مقالات به آن اشاره شده است استفاده از گرمای موضعی برای تسهیل در جا گذاری کاتتر وریدی است (13و10) .
گرمای موضعی باعث اتساع عروق می شود روشهای گزارش شده برای انجام اتساع عروق با استفاده از گرما شامل : غوطه ور کردن اندام فوقانی در اب گرم برای چند دقیقه ، بکار بردن یک گرمای مرطوب با استفاده از گرمای شیمیائی ، بکار بردن گرما با استفاده از یک دستکش گرمائی و استفاده از مایکرو ویو چند دقیقه قبل از جا گذاری کاتتر وریدی است .درجه حرارت 39 تا 42 درجه سانتیگراد انبساط عروقی مطلوب را ایجاد می کند . مراقبت از بیمار باید برای جلوگیری از ازدیاد درجه حرارت می باشد که می تواند باعث آسیب به پوست بشود (1و2 ).
گرمای موضعی وریدها را منبسط می کند و اثر منقبض کنندگی ناشی از الفا دوآدرنژیک را کاهش می دهد (9و1،2،4) .
با توجه به مطالعات متعددی که در زمینه تاثیر گرما بر انبساط عروق و به دنبال ان وارد کردن کاتتر وریدی انجام شده است و با عنایت به تجارب پژوهشگر در زمینه اهمیت این موضوع از آنجایی که در اغلب پژوهش های انجام شده بررسی تاثیر گرمای موضعی بر جا گذاری کاتتر وریدی با استفاده از شاخص های ذهنی نظیر احساس راحتی درمانگر در وارد کردن کاتتر وریدی انجام شده و یا سایر متغیرهای موثر بر وارد کردن کاتتر (نظیر مهارت درمانگر، متغییر های موجود در عملکرد جا گذاری کاتتر وریدی از زمانی به زمان دیگر حتی در مورد یک فرد، همکاری بیمار و مواردی نظیر آن) حذف نشده اند وهمچنین میزان دقیق تاثیر گرما بر انبساط عروق مورد مطالعه قرار نگرفته است؛ پژوهشگر بر آن است طی مطالعه حاضر با پاسخهای دقیق به بخشی از سوالات موجود در این زمینه جواب دهد.
وارد کردن کاتتر وریدی در بیماران تقریبا” در تمام بیمارستان ها توسط پرستاران انجام می شود و با توجه به اینکه این اقدام در بعضی از افراد بسیار زمان بر و مشکل است و همچنین این عامل یکی از عوامل استرس زای کاری در بین پرستاران به شمار می رود علاوه بر این ، وسایلی که باعث ایجاد گرمای مطلوب و مطمئن شود در دسترس نبوده و یا اینکه وسایل موجود گران هستند و همچنین در اکثر موارد به دلیل عدم استفاده از ان به عنوان یک وسیله دست وپا گیر از ان یاد می شود بنابراین محقق تلاش نموده است تا با ابداع یک وسیله کوچک و ارزان این مهم را برای همکاران خود راحت تر نموده و تلاش نماید که باعث کاهش میزان بارکاری پرسنل و کاهش استرس انها بشود . به توجه به همین موضوع محقق تلاش کرده است تا یک وسیله گرمائی ، جهت تسهیل در جا گذاری کاتتر وریدی تهیه نموده و با اجرای این تحقیق ایمنی و مطمئن بودن وسیله را ثابت کرده و وسیله گرمائی ابداع شده را برای سهولت این انجام جا گذاری کاتتر وریدی در اختیار همکاران قرار دهد ، شاید با توجه به ان کمکی در انجام اقدامات درمانی برای همکاران انجام داده باشد.
از نتایج این تحقیق جهت تعیین عملکرد وسیله ابداعی برای کمک به وارد کردن کاتتر وریدیدر بیمارانی که این اقدام در انها مشکل است ، استفاده شده و در صورت کسب نتایج مثبت اقدامات بعدی برای ارزیابی و سنجش کارامدی دستگاه و نهایتا” استفاده بالینی از ان انجام خواهد شد .
هدف کلی :
تعیین تاثیر استفاده از وسیله گرمائی بر قطر وریدهای ناحیه آنته کوبیتال بالغین 40-20 ساله
اهداف ویژه‌:
1. تعیینمیانگینقطرعروقناحیهآنتهکوبیتالبالغین 40 -20 سالهقبلازاعمالگرمایموضعیتوسطدستگاهابداعی

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

2. تعیین میانگین قطر عروق ناحیه آنته کوبیتال بالغین 40 – 20 ساله بعد از اعمال گرمای موضعی توسط دستگاه ابداعی
3. مقایسه میانگین قطر عروق ناحیه آنته کوبیتالبالغین 40 – 20 ساله قبل و بعد از اعمال گرمای موضعی توسط دستگاه ابداعی
4. تعیین و مقایسه میانگین میزان تغییرات ورید های ناحیه انته کوبیتال بالغین 40 – 20 ساله بر اساس سن ، وزن ، قد ، جنس و شاخص توده بدن
فرضیهپژوهش :
استفاده از وسیله گرمائی ابداع شده تاثیری بر قطر ورید های ناحیه آنته کوبیتال بالغین 40-20 ساله سالم ندارد.
سوال پژوهش :
میانگین میزان تغییرات وریدهای ناحیه انته کوبیتال بالغین 40 – 20 ساله بر اساس وزن ، سن ، قد ، جنس و شاخص توده بدنی چقدر است ؟
پیش فرض :
1 . گرما باعث انبساط عروق می گردد (1و2).
2. تعیین قطر وریدهای آنته کوبیتال از طریق سونوگرافی امکانپذیر است (9و3).
محدودیت‌های پژوهش :
این تحقیق از داوطلبین سالم و اگاه انجام می شود و تمام افراد بیمار از این مطالعه خارج می شوند و به نطر می رسد که با توجه به بیمار نبودن افراد مورد مطالعه انجام تحقیق در ادامه این تحقیق برای اثبات تاثیر این وسیله بر روی بیماران بستری در بخش های ویژه ، اورژانس و بیماران ترومائی لازم باشد .
تعاریف واژه ها :
وسیله گرمائی :
تعریف نظری : هر وسیله ای که باعث بوجود امدن گرما در ناحیه شدهو این گرمای موضعی باعث اتساع عروق بشود روشهای گزارش شده برای اتساع عروق شامل : غوطه ور کردن اندام فوقانی در اب گرم برای چند دقیقه ، بکار بردن یک گرمای مرطوب با استفاده از گرمای شیمیائی ، بکار بردن گرما با استفاده از یک دستکش گرمائی و استفاده از مایکرو ویو چند دقیقه قبل از جا گذاری کاتتر وریدی است (1،2) .
تعریف عملی : منظور از وسیله گرمائی دستگاه ابداع شده توسط محقق است که از نوع گرماساز های ارزان ، چند بار مصرف و مقاومتی است این وسیله توسط معاونت پژوهشی دانشگاه تائید شده است .
اعمال گرمای موضعی :
تعریف عملیاتی : منظور از ان به کار بردن گرما توسط وسیله گرمائی در زمان 10 دقیقه و با درجه حرارت 42 درجه سانتی گراد است .
قطر عروق :
تعریف عملی : منظور از ان قطر داخلی ورید ناحیه انته کوبیتال است که توسط یک رادیولوژیست ، در وضعیت خوابیده و با استفاده از یک دستگاه سونوگرافی اندازه گیری می شود .
فصل دوم :
چهارچوب پژوهش
بررسی متون
چهارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر اساس تئوری تاثیر گرما بر قطر عروق استوار شده است و در ان به مکانیسم های تاثیر این عامل در ایجاد انبساط عروق اشاره خواهد شد و در راستای ان به مفاهیم مرتبط با راههای دست یابی به عروق ، انواع کاتتر و موارد استفاده از ان، آناتومی وریدهای سطحی و محل های مناسب جهت جاگذاری کاتتر وریدی ،اولویت های جاگذاری کاتتر وریدی، استفاده از تکنولوژی برای جاگذاری کاتتر وریدی ، تکنیک های کم کننده درد و عوارض و مشکلات مرتبط ناشی از جاگذاری کاتتر وریدی بررسی و اشاره می گردد. سپسبا بررسی مطالعاتی که در سایر کشورها و کشور ایران به ابعاد مختلف این موضوع پرداخته اند، سعی در بیان اقدامات انجام شده در این زمینه خواهد شد.
کاتترهای وریدی محیطی1 بخش مهمی از فرایند درمان بیماران را در بیمارستان ها فراهم می سازند(1،2)، هدف از کار گذاری کاتتر های وریدی متفاوت می باشد که از آن جمله می توان به تجویز دارو، رساندن مواد غذایی به بدن، تصحیح و یا پیشگیری از اختلالات آب و الکترولیت، انتقال خون و فراورده های آن و یا گرفتن نمونه خون اشاره کرد. اگرچه روش خوراکی ایمن ترین راه دست یابی به بخشی از اهداف فوق می باشد ولی در مواردی که نمی توان از این راه طبیعی استفاده نمود، سایر روش ها مثل تزریق داخل وریدی، مورد استفاده قرار می گیرد(2،3).
جاگذاری کاتتر وریدی متداول ترین اقدام تهاجمی انجام شده در بیماران بستری در بیمارستان است و در بسیاری از موارد به عنوان عامل نجات دهنده جان بیمار تبدیل می شود(4،7).
موارد استفاده فراوانی برای دسترسی به عروق محیطی وجود دارد که می توان به موارد زیر اشاره کرد:
1) تجویز مایعات داخل وریدی ( وقتی که تغذیه دهانی محدود باشد)
2) تزریق فراورده های خونی
3) تجویز دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب )، استفاده بعنوان پیشگیری برای بسیاری از اقدامات و روش های تهاجمی و برای بیمارانی که از نظر علائم حیاتی بی ثبات هستند .(7، 9،10).
4) احیاء مجدد حجم داخل عروقی از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون (7،9 ،10).
جهت جاگذاری کاتتر وریدی باید از کاتتر مناسب استفاده کرد بنابراین شناخت درست انواع کاتتر ضروری به نظر می رسد . کاتتر های محیطی دارای انواع مختلفی هستند که می توان به:
کاتترهای محیطی کوتاه2
1) کاتتر محیطی کوتاه در اندازه های گوناگون(برای مثال 27-14)، بال دار و یا بدون بال، یک مجرا یا دو مجرا وجود دارد.
2) وسایل فلزی بالدار: استفاده از این کاتتر باید محدود به دوره کوتاه مدت یا درمان تک دوز3 باشد.
* درمان های نامناسب برای کاتترهای کوتاه وریدی شامل تغذیه مستقیم وریدی4، مواد تزریقی با PH کمتر از 5 و PH بالاتر از 9 می باشد
* مواد تزریقی با اسمولالیتی بیش از 600 میلی اسمول بر لیتر
کاتترهای میدلاین5
1) کاتتر میدلاین باید برای هیدراتاسیون، محلولهای وریدی، داروهای ضد درد و بعضی آنتی بیوتیک ها استفاده شود. مکان مناسب برای کاتترهای میدلاین،قسمت انتهاییوریدهای بازلیک، سفالیک و براکیال و قسمت انتهایی شانه است. ورید بازلیک به خاطر قطر ورید ترجیح دارد. کاتترهای مید لاینی که از طریق پوست سر در نوزادان و کودکان قرار داده می شود باید قسمت انتهایی6انها در ورید زوگولار خارجی باشد
2) کاتترهای میدلاین بصورت پلی اورتان و یا سیلیکون تک مجرایی و دو مجرایی موجود است. کاتتر میدلاین برای بیماران اطفال در اندازه های24-22 موجود است(11).
3) درمان هایی که برای کاتترهای میدلاین نامناسب است عبارتند از: درمان تاول زا مستمر، درمان تغذیه مستقیم، مواد انفوزیونی با PH کمتر از 5 و با PHبالاتر از 9، مواد انفوزیونی با اسمولالیتی بیشتر از 600 میلی اسمول بر لیتر . پرستار باید کاتترهای مید لاین را برای درمان های 4-1 هفته مد نظر قرار دهد.
دسترسی به عروق مرکزی7یکی از روش های متداول برای بیماران بستری در بیمارستان مخصوصا” انهایی که به طور طولانی بستری هستند می باشد وسایل و نکاتی که برای دسترسی عروق مرکزی باید مورد توجه قرار گیرد به قرار زیر است :
1) وسایلی که برای دسترسی به عروق مرکزی مورد استفاده قرار می گیرد ممکن است بصورت تک مجرا یا چند مجرا باشند، جنس این کاتترها سیلیکونی، یا پلی اورتان هستند، با اندازه و طول های گوناگون، و به صورت انتهای باز یا بسته ساخته شوند.
2) پرستار می تواند از کاتتر های ورید های مرکزی ، برای انفوزیون متناوب و مداوم بلند مدت و کوتاه مدت در موارد از قبیل : دارو های آنتی نئوپلاستیک، داروها تاول زا و مواد محرک، مواد انفوریونی با PH کمتر از 5 و یا با PH بالاتر از 9 ، مواد انفوزیونی با اسمولالیتی بیشتر از 600 میلی اسمول در لیتر.. استفاده کند

3) پرستار باید با سایر تیم ها همکاری داشته و با توجه به شرایط از لحاظ عفونت کاتتر های ورید های مرکزی بیمار را در نظر قرار دهد
4) پرستار باید از سایر کاتترها مرتبط با بیمارهای خاص مثل بیماری های مزمن کلیه آگاهی داشته باشد و کاتتر با میزان تند جریان را بشناسد(11).
از جمله موارد استفاده از جا گداری کاتتر دسترسی به شریانها برای مقاصد گوناگون مثل پایش علائم حیاتی است برای دسترسی به شریانها کاتتر های فراوانی ساخته شده است که :
1) کاتترهای شریانی ریوی و محیطی: از این کاتتر ها برای مانیتورینگ همودینامیک، گرفتن نمونه خون و آنالیز گازهای خونی در بیماران بدحال بصورت کوتاه مدت استفاده می شود.
2) شریان رادیال شایع ترین محل برای دستیابی به شریان می باشد سایر محل های ممکن شامل شریان فمورال، زیربغلی، براکیال، و شریان های خلفی تیبیال می باشد.
3) در صورت انتخاب شریان رادیال باید کاتتر شماره 20 جهت کاهش عوارض ترومبوز انتخاب شود.
4) پرستار باید بداند که عوارض بالقوه مرتبط با کاتتر شریانی مثل ترومبوز و عفونت با افزایش مدت زمان ماندگاری کاتتر بیشتر می شود(11).
درکدقیقوکاملسیستمهایوریدیاندامهایفوقانیو تحتانی،کانولاسیونموفقراتسهیلمیسازد. اندامهایفوقانیدو سیستموریدیاصلیدارند: وریدهایسفالیکوبازیلیک.سیستموریدیاندامهایتحتانیازوریدهای صافنبزرگوکوچک تشکیلشدهاست.
انتخاب محل دسترسی به عروق باید با شرایط بیمار تطابق داشته باشد این شرایط شامل : سن، تشخیص بیماری ، وضعیت سیستم عروقی در محل ورود کاتتر، وضعیت پوست در محل ورود کاتتر، نوع و طول درمان با محلول انفوزیونی و حتی انتخاب بیمار می باشد.
کاتتر مناسب (محیطی یا مرکزی)باید ، مطابق با نیاز بیمار و مبتنی با درمان تجویز شده یا رژیم درمانی، طول درمان، زمان ماندگاری، یکپارچگی عروقی، ترجیح بیمار و توانایی و منابع در دسترس برای مراقبت از وسیله انتخاب شود.
قبل از قرار دادن یک کاتتر مرکزی و محیطی8 باید برای اطمینان از پیشروی کامل کاتتر به یک سوم تحتانی ورید اجوف فوقانی و محل اتصال ورید اجوف فوقانی و دهلیز راست اندازه گیری اناتومیک انجام گیرد
کاتتر استفاده شده باید در کوچکترین اندازه با حداقل مجرا بوده و حداقل وسیله تهاجمی با توجه به درمان تجویز شده انتخاب شود(11). پرستار باید یک کاتتر محیطی کوتاه را متناسب با درمان تجویز شده، طول درمان (معمولابرای درمان کمتر از یک هفته) و میزان دسترسی به عروق محیطی، تشخیص، عوارض شناخته شده وسیله، و مهارت وارد کننده وسیله انتخاب کند.
پرستار باید بداند که کاتترهای محیطی کوتاه با اندازه های 24-14 برای بزرگسالان و 24-22 برای نوزادان و اطفال جهت تزریق خون و فراورده های خونی استفاده می شود(11).
در بزرگسالان مکانهائی برای دست یابی ایمن به عروق معرفی شده است، این مکان ها شامل عروق موجود در سطح جلوئی و پشتی اندام فوقانی قرار دارند که شامل متاکارپ، سفالیک، بازلیک و ورید های میانی می باشند. ازسطوح کناری مچ دست به اندازه تقریبی 5-4 اینچ از محل خم شدن آن بدلیل خطر بالقوه جهت آسیب به عصب اجتناب می شود(11). محلهایارجحبرایکانولاسیون،وریدهایساعدهستند. ورید کوبیتالمیانیکهحفرهآنته کوبیتالراقطعمیکند،به وفور ، درموقعیتهایاورژانستحتکانولاسیونقرارمیگیردزیراقادر بهپذیرشکاتترهایبزرگاستوجایگذاریکاتتردرآنممکن استآسانترازسایروریدهادرساعدباشد . بااینحال،احتیاطدر اجتنابازکانولاسیوناشتباهی در شریانبازوییکهمعمولابلافاصله درسمتمدیالوریدکوبیتالمیانیقرارداردالزامیاست. احتیاطات و توجهات مشابهیبرایشریانهایرادیالواولناردرسطحوریدکوبیتالباید صورت شود،بادقتلمس کردن بهمنظورشناساییضربانهایشریانی میتوانداحتمالاینعارضهرابهحداقلبرساندهنگامیکه دستیابی به وریدهایاندامفوقانی مشکل باشد،وریدهایپشتپایاوریدهایصافناندامتحتانیممکناست مورداستفادهقرارگیرند.جا گذاری کاتتر دراینوریدهابامیزانبالاتربروز ترومبوزوآمبولیهمراهاست )شکل 2-1 )(7).
در اطفال ، عروقی که بیشتر باید مد نظر قرار گیرند عبارتند از، دست، ساعد، ناحیه آنته کوبیتال، بالای بازو از قسمت پایین زیربغل و همچنین عروق پوست سر، پا، و انگشتان در شیرخواران و کودکان نوپا(11). خطر ترومبوز و آمبولی در کاتتر های جا گذاری شده در ناحیه ساق پادرکودکانو نوزادانکمترازبزرگسالاناست؛ازاینرو،هنگامیکهجا گذاری کاتتر در اندامهایفوقانیدریککودکیانوزادباشکستمواجهمیشود، وریدهایساقوپایکجایگزینقابلقبولبه شمارمیروند. سایر محلهایکه می تواند مورد استفاده قرار گیرد شاملوریدهایاسکالپ کهدرنوزادانوکودکانکمسنموردوورید ژوگولارخارجیهستند(7).
شکل 1-2 : اناتومی ورید های اندام فوقانی و دست ( Ung L and ect . Journal of Infusion Nursing. 2011;34).
برای انتخاب محل مناسب جهت قرار دادن کاتتر ورید محیطی رعایت برخی نکات ضروری می باشد ، که این نکات شامل:
1) انتخاب محل تزریق باید ابتدا از نواحی دیستال اندام فوقانی شروع شود و محل جا گداری کاتتر وریدی جدید باید نزدیک به محل قبلی انجام گیرد.
2) انتخاب محل باید بطور روتین از دست غیر غالب انجام شود از دسترسی به عروق در محل خمیدگی ها، محل های دچار درد به هنگام لمس اجتناب شود.
3) از عروق در معرض خطر(مثل کبود شده ها، فلبیت ، اسکلروزه ، و یا طنابی شده) و نواحی برنامه ریزی شده جهت پروسیجرها خود داری شود.
4) در اطفال و کودکان از دست و انگشتان، یا انگشت شست که معمولا” جهت مکیدن کودکان مورداستفاده قرار می گیرد اجتناب شود .
5) ورید های قسمت تحتانی انتهاها بطور معمول در بزرگسالان بدلیل خطر آسیب بافتی، ترومبوفلبیت و زخمی شدن، نباید مورد استفاده قرار گیرد.
6) از وریدهای انتهای فوقانی در جراحی های پستان که با برداشتن گره های زیر بغلی در آن سمت همراه بوده است ، و یا اندام های متاثر از سکته مغزی اجتناب شود، در بیمارانی با بیماری های مزمن کلیوی در مراحل 4 یا 5، استفاده از وریدهای ساعد و قسمت فوقانی بازو بدلیل “مناسب بودن جهت فیستول گذاری ” اجتناب شود.
7) استفاده از وریدهای بازوی راست در شیرخواران و کودکانی که ، در انها اقدامات درمانی جهت درمان بیمارهای مادرزادی قلب انجام شده است باید اجتناب شود زیرا ممکن است سبب کاهش جریان خون در شریان ساب کلاوین شود(11).
جهت دسترسی به عروق محیطی از طریق کاتتر میدلاینباید به نکاتی توجه کرد که شامل :
1) انتخاب محل بطور روتین باید از ناحیه حفره آنته کوبیتال شروع شود. وریدهایی که باید برای کاتتر میدلاین مد نظر قرار گیرند عبارتنداز بازلیک، سفالیک، عروق براکیال. برای نوزادان و اطفال، سایر محل های قابل انتخاب شامل عروق پا در زیر ران، در سر و قسمت بالای توراکس است .
2) از ورید های اندام های فوقانی در صورت انجام جراحی های پستان باید اجتناب کرد(11).
جهت دسترسی به عروق مرکزی از طریق کاتترهای مرکزی واردشده از عروق محیطی باید:
1) وریدهایی که برای PICC مد نظر قرار می گیرند، عبارتند از بازلیک، کوبیتال میانی، سفالیک و عروق براکیال. برای نوزادان و کودکان سایر محلهای قابل انتخاب شامل، ورید تمپورال (گیجگاهی)، وریدهایی خلف گوش در سر، و ورید صافن در اندامهای تحتانی(11).
برای دسترسی به ورید مرکزی از طریق وسایل دسترسی به سیستم عروق مرکزی غیر تونلی9 :
1) برای به حداقل رساندن خطر عفونت های مرتبط با کاتتر در CAVD، استفاده از ورید ساب کلاوین در بزرگسالان نسبت به وریدهای ژوگولار و فمورال ارجحیت دارد . با این حال هر کدام از این روش ها مزایا و معایبی دارد. در بیمارانی با بیماریهای مزمن کلیوی، ورید ساب کلاوین به منظور حفظ ورید توصیه نمی شود(11).
برای دسترسی به شریان های محیطی10باید به نکات زیر توجه نمود :
1) معیار انتخاب شامل وجود نبض و بررسی گردش خون انتهایی است. قبل از قرار دادن کاتتر، تست آلن باید جهت انتخاب محل مناسب و پرفیوژن انتهائی شریان انجام می شود.
2) شریان رادیال باید به عنوان مناسب ترین محل دسترسی جهت کانالاسیون زیرپوستی در بزرگسالان بخاطر مزایای آن و پیشگیری از عفونت مد نظر قرار گیرد. سایر شریان ها عبارتند از، اولنار، براکیال است با این حال هر کدام دارای مزایای و معایب مربوط به خود می باشد. این محل ها نسبت به شریان فمورال و زیر بغلی به خاطرکاهش خطر عفونت اولویت دارند. در اطفال محل های انتخابی شامل رادیال، قسمت خلف تیبیال، شریان های دورسال پدیس . این شریان ها نسبت به شریان های فمورال و زیربغلی به خاطر کاهش خطر عفونت ترجیح دارند شریان های براکیال به خاطر عدم وجود جریان خون جانبی(کولترال) نباید استفاده شود.
3) از طریق شریان های محیطی درمان تزریقی نباید انجام شود. تنها از این کاتتر های برای مانیتورینگ همودینامیک، آنالیز گازهای خونی و گرفتن نمونه خون استفاده می شود(11).
باید یاداور شد که اولویت های محل جا گذاری کاتتر وریدی در بزرگسالان شامل موارد زیر است :
1. وریدهای ساعد (بازلیک و سفالیک) (7)
2. ورید های تحتانی دست یا وریدهای پا
3. اگرجاگذاری کاتتر وریدی در این نقاط دچار مشکل شود وریدهای ناحیه کوبیتال میانی معمولا” قدم بعدی برای جاگذاری کاتتر وریدی خواهد بود(4).
برای جاگذاری کاتتر وریدی راحت تر می توان از تکنولوژی جدید استفاده کرد که در ان مورد می توان به موارد زیر اشاره کرد :
عینک های هوشمند به پرستاران کمک می کنند تا رگ ها را از میان پوست ببینند(12). محققان شرکت اپسون و اونا11 عینک هوشمندی را ابداع کرده اند که به پرستاران کمک می کند در بالین بیمار عروق زیر پوست را ببینند کمپانی سازنده ادعا می کند که تکنولوژی سیستم چشم مصنوعی روی عینک12 حتی قادر به مشخص کردن عروقی است که به سختی قابل دستیابی می باشد. این تکنولوژی یکی از نخستین کاربردهای عینک های هوشمند در حوزه سلامت محسوب می شود. در این عینک از فناوری تصویربرداری عروقی استفاده شده است که امکان مشاهده از روی پوست و انتخاب رگ مناسب برای تزریق داخل وریدی را برای پزشک و پرستار فراهم می کند پزشک یا پرستار با گداشتن این عینک می توانند عروق خونی زیر پوست را بر روی صفحه نمایش مخصوص عینک مشاهده کنند با کمک این فناوری پیشرفته، مناسبترین رگ به سرعت و دقت بالا برای تزریق انتخاب می شود(شکل 2- 2 ). این عینک از نورهای نزدیک به مادون قرمز13 در وریدهای بیمار استفاده کرده و با گرفتن عکس بوسیله 2 دوربین استرواسکوپیک14وریدهایی که در انها هموگلوبین با اکسیژن کمتری متصل شده است را مشخص می کند (13). همچنین قابلیت پزشکی از راه دور15که کارکنان این اجازه را می دهد که تصاویر و ویدئوهای تهیه شده را دخیره کرده و آنها را از طرق تکنولوژی بلوتوث و شبکه بیسیم به اشتراک بگذارند (شکل 3 -2 ).
* شکل 2-2: سیستم چشم روی عینک به پرستاران اجازه می دهد تا وریدها ی زیر سطح پوست را ببینند (. 2011;27.Perry ,et al)
* شکل3-2: عینک های هوشمند به کارکنان پزشکی اجازه می دهد که تصاویر و ویدئو ها را ذخیره کرده و آنها را از طریق تکنولوژی بلوتوث، وای فای و سیستم ارتباطی نسل سوم به اشتراک بگذارند و نورپردازی با طیف چند گانه آنها را قادر می سازد تا جزئیات ظریف در قسمت های مختلف پوست را ببینند(6) (2011;27et al.Perry ,)
بیمارانی که از تزریق می ترسند به دلیل اثرات سیستم سمپاتیک دچار درجاتی زا انقباض عروقی می شوند که برای محدود کردن ان از اقداماتی استفاده می شود برای توصیف استراتژی هایی کم کردن درد مربوط به جاگذاری کاتتر وریدیبرای بیماران رعایت نکاتی ضروری است .
هیچ “استاندارد طلایی” در مورد کاهش درد در هنگام جاگذاری کاتتر وریدی وجود ندارد، ولی مسلما روش های نوآورانه ای با اثر ضد درد وجود دارند، کاربردی ساده داشته، بدون درد، موثر و با حداقل تاخیر، بدون عوارض جانبی با اثراتی مطلوب و مقرون به صرف هستند که نیاز به مطالعه و تحقیق بیشتری دارند(14) یکی از روش های تسکین درد استفاده از شیوه های رفتاری (غیر تهاجمی) است. شیوه های رفتاری بدلیل ارزانی، سادگی اجرا، غیر تهاجمی بودن و احساس حس استقلال در بیماران بر روش های تهاجمی برتری دارد(15)
الف: روش های دارویی و تهاجمی
1) تزریق بیحس کننده موضعی
2) استفاده از ترکیب امولسیونی موضعی(16)
3) داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (17)
4) اسپری اتیل کلراید
5) استنشاق نیترواکساید(16)
6) تزریق لیدوکائین و پریلوکائین با استفاده از سوزن نازک در سطح لایه های زیر پوستی(17)
7) پچ موضعی دیکلوفناک(16)
ب: روش های غیر دارویی
1) انحراف فکر معمول ترین متد استفاده شده برای رویه های دردناک با مدت زمان کوتاه است( انحراف فکر شامل درگیر کردن کودک در انواع وسیعی از فعالیت هایی است که به او کمک می کند تا توجه خود را به چیزی غیر از درد و اضطراب متمرکز کند(18)
2) باد کردن بالون
3) حباب سازی(18)
4) بازی های ویدیویی دستی
5) گوش دادن به آهنگ
6) لمس کردن(15)
روش های فراوانی برای دسترسی به عروق در موقعیت های اورژانس و غیر اورژانس وجود دارد که روشهای مورد استفاده برای بهبود دسترسی به عروق در موقعیت های معمول و اورژانس شامل موارد زیر است:
1) گرمای موضعی: حجم گردش خون پوست 5? – 7? از حجم بازده خون قلب را تشکیل می دهد که در شرایط استرس به 50? – 70? افزایش می یابد . گرما باعث اثراتی مشابه آن می شود. دمای مطلوب برای رسیدن به راحتی پوستی 39 – 42 درجه است(6).
2) استفاده از نیتروگلیسرین موضعی: در این روش پماد به اندازه 1 اینچ در محل مالیده شده و درعرض 3 دقیقه بعد با استفاده از گاز آغشته به الکل پاک می شود. این روش در افرادی که کاهش فشار خون داشتند ، بدون اینکه باعث بدتر شدن کاهش فشار خون انها شده باشد، موفق امیز بوده است (6).
3) ترانس ایلومینیشن


پاسخ دهید